姓      名

院  系

专 业

协议书编号

学  号

电 话

住      址

手  机

换（补）发

原因

¨ 本人遗失    ¨ 公司遗失    □更换工作    ¨ 毁坏    ¨ 其他

是否填写

¨ 已填写      ¨ 协议书空白

情况说明

毕

业

生

责

任

1、以上信息及附加材料准确无误，如有假证明，愿意接受校纪校规处理；

2、如果申报遗失的协议书找回，应交回校毕业生就业主管部门；

本人所述情况属实，愿意承担由此引起的一切法律责任。

申请人签名：

年    月    日

学

校

意

见

班主任（辅导员）意见：

签名（盖章）：

年   月   日

院系处理意见：

签名（盖章）：

年    月    日

校毕业生就业工作部门意见：

负签名（盖章）：

  年    月    日

经过以上程序，毕业生领取新协议书

领取人签名： 

                                                            年    月    日